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Timothy Dean表示，关于羞辱和歧视的担忧阻挡了其所在糖料作物种植小镇的人们到当地诊所看病。 图片来源：MISHA FRIEDMAN

这是4月的一个周二下午。美国迈阿密·杰克逊纪念医院成人艾滋病（AIDS）诊所的医生如往常一样面对着大量病人。来自委内瑞拉的最近刚确诊的年轻男同性恋者第一次前来就诊。从哥伦比亚移民到美国的较年长男同性恋者已在这个诊所接受了18年的治疗。一名正在同海洛因成瘾作斗争的37岁马萨诸塞州本地居民患有同药物相关的心脏疾病，并且曾因性交易服过刑。排在队列里的是一名来自多米尼加共和国的非法移民老妪、一名精神失常且有时无家可归的非裔美国妇女，以及一名坐在轮椅上的年长夏威夷女性。

这些形形色色的病人代表了美国艾滋病病毒（HIV）扩散的主要驱动因素以及受艾滋病重创的社区。它帮助解释了为何2016年迈阿密的AIDS人均新感染率在美国所有城市中最高：疾病控制和预防中心的数据显示，当地每10万人中有47人患有艾滋病。这是旧金山、纽约和洛杉矶的两倍多。

“迈阿密是美国艾滋病暴发的中心。”有着浓郁苏格兰口音的病毒学家、迈阿密大学（UM）米勒明升手机版院传染病学院院长Mario Stevenson表示，“形势一直在恶化。”

佛罗里达州其他地方也没有好到哪儿去。劳德代尔堡、奥兰多和杰克逊维尔也登上了美国新增HIV诊断率前10榜单。同时，在这里，更多的HIV感染恶化成AIDS，部分原因在于很多开始服用抗逆转录病毒（ARV）药物的感染者并未坚持下来。

前路艰难

2010年，专注于HIV治疗研究的Stevenson离开马萨诸塞州，前往佛罗里达。自此以后，他除了探寻HIV如何躲藏在染色体内，还致力于解决为何这种病毒仍在感染其实验室外如此多的人并令其患病。“阻止疫情所需要的不只是坐在凳子上做一些分子生物学研究。”Stevenson认为。他促使UM将受影响的社区、立法者以及佛罗里达州卫生署（DOH）集合在一起，更好地协调对疫情的应对。“我们当时说的是：‘嘿，各位，我们正处于混乱中。’”

随着佛罗里达的HIV/AIDS病例数持续增长，更多领导者正在呼吁改变。Stevenson帮忙带领了一个特别小组，并在去年发布了一份名为《迈阿密归零》的手机版。该手机版基于全球“终结艾滋病”行动提出的“以治疗促预防原则”：如果受感染者知道自己的情况并服用ARV药物，那么他们极少会传播HIV病毒或者发展成AIDS。手机版还敦促迈阿密加强检测和治疗方面的努力，正如旧金山、纽约和加拿大温哥华所作的努力，同时促成了一种被称为“暴露前预防”（PrEP）的防范策略：让未受感染但处于高危风险的人服用ARV药物。在州政府层面，相同的议程是DOH一项消除HIV传播和AIDS死亡计划的核心。

尽管佛罗里达州取得了一些进步，但Stevenson知道前路艰难。他和其他人抱怨说，该州官员拒绝了针对预防和保健的联邦资助、限制性教育，并且总体上在淡化这个问题。改革者称，除了政治，他们必须回避文化雷区，应付各种行政上的繁文缛节，以及给防治艾滋病努力扣上各种帽子的羞辱。

事出多因

根据DOH模型估测，2016年佛罗里达州有135986名HIV感染者，仅次于加州和纽约。但其中有21214人（占15%）并不知道自己已被感染，而这助推了该州HIV的高传播率。“新发感染的很大一部分来自那些不知道自己携带HIV的人。”UM HIV/AIDS项目临床负责人Michael Kolber表示。

佛罗里达复杂的人口统计学特征更是加剧了这一挑战。可能促使海地移民寻求HIV检测的运动，和针对拉丁美洲人、黑人、男同性恋者、异性恋者、吸毒者、流浪人员、精神疾病患者的说服运动大不相同。同时，城市和乡村社区拥有迥异的生活方式和检测选择。“从西北部的狭长地带到最南端的基韦斯特，这是一个如此多样的州，以至于看上去像不同的国家。”DOH HIV/AIDS部门医疗负责人Jeffrey Beal介绍说。

很多医生，尤其是在乡村地区，仍无法开展常规的HIV测试，有些在为受感染者提供治疗方面表现迟缓。“就我的同行医生而言，他们缺少对AIDS的关注。我必须如实地承认这一点。”AIDS疫情开始时便在俄克拉何马州开启职业生涯的Beal表示。看到如此多的患者死去，他感觉筋疲力尽。有一年的时间，Beal甚至放弃从医并且搬到佛罗里达州，和其搭档成为房地产开发商。此后，该州乡村地区HIV/AIDS医疗保健暴露出的短板促使其重回诊所。

与此同时，并未有足够的人寻求HIV检测，从而进一步破坏了“以治疗促预防”的前景。一些人担心，如果被感染，将遭到排斥。佛罗里达州位于美国圣经地带。根据疾控中心的说法，该地区的同性恋恐惧症、跨性别恐惧症、种族歧视比较严重，并且普遍对公开讨论性感到不适。在比较保守的克莱维斯顿地区——迈阿密以北驱车几小时便可到达的地方，公开自己是同性恋者并且在手臂上文有“HIV阳性”字样的Timothy Dean在附近县的卫生部门看医生。但他知道一些受感染的当地人在回避此事。

改变悄然到来

不过，佛罗里达州卫生系统的官僚主义和这种紧迫意识背道而驰。当被诊断出携带HIV的33岁的Natasha Dixon到UM 临床医生Hansel Tookes的诊所看病时，后者表示无法为其开ARV药物。按照法规规定，Dixon必须首先去县里的卫生部门，同一名病例管理人员会面，报名参加由联邦政府资助的“艾滋病药物协助计划”，然后才能接受治疗。Tookes将这一繁琐的流程归咎于DOH的政策，以及佛罗里达州不接受联邦政府提供“扩大版”医疗补助的决定。这些医疗补助可让低收入年轻人更容易接受卫生保健。

“毫不夸张地说，应当有一条铺着红地毯的传送带，将她从移动式设备移到诊所中，而我要坐在那里，微笑着欢迎她前来接受保健。”Tookes说，“Dixon来我们的诊所看病，相当于迈出了重要一步。但卫生系统的障碍几乎是无法逾越的。”6个多星期过后，Dixon仍未服用上药物。

Beal表示，其团队承认佛罗里达州必须改善其响应机制。他被DOH的最新举措鼓舞。该部门开始利用一些新的联邦资金，并且将该州部分资金用作寻找失踪的病人、让HIV检测成为常规保健的一部分、推动PrEP的实施，在新感染患者清除保险障碍时，立即为其免费提供30天的ARV药物。

改变正在悄然到来。除了该州卫生署署长发布的新的PrEP命令，在一项法律改变将知情同意过程大大简化后HIV检测正变得更加常规化。DOH的疾病干预专家已开始梳理数据库，以寻找联系失踪的人。即便是对佛罗里达州卫生系统提出尖锐批评的Tookes，在今年5月底也感到振奋。当时，DOH开启了一个为Tookes团队诊断出的病人迅速提供治疗的新项目。

这只是初始阶段。但Beal认为，一旦障碍被清除，“就不会有人看着我的脸说，‘我无法获得需要的药物’”。Beal并没有指望新发感染能立即减少，他说，“我们希望2019年能够实现。”（宗华编译）